さて、譫妄の医学的定義は前回述べたが、素人にはわかりにくい。 そこで不正確だが簡潔に、大雑把に述べれば、患者が周囲の状況を正しく把握できなくなって錯乱した状態、といえよう。 医療現場では、患者が錯乱して暴れると危険であるから、患者本人や周囲の人の安全のために、身体拘束を行うことがある。
一方、こうした身体拘束は、譫妄を増悪させる恐れがある。 精神医学の名著である Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Ed. (Wolters Kluwer; 2017). では、 1108 ページで TAble 10.2-5 Precipitating Factors for Delirium (譫妄を引き起こす要因) として Use of physical restraints (身体拘束) を挙げている。 もっとも、このような重厚な教科書を持ち出さなくても、身体拘束が譫妄の誘引となることは、医師や看護師にとっては常識であろう。
すなわち、譫妄への対策として身体拘束を行うことは医学的には適切ではない。 身体拘束は、本当にやむをえない場合に、緊急避難として行う場合に限定すべきである。 ところが現実には、看護師をはじめとする医療従事者側の人手不足を理由に、手間を省く目的で身体拘束が行われることがあるのではないか。 はたして、これは合法であろうか。
医師や看護師が患者の身体を縛りつける行為は、基本的には監禁罪にあたる。これは刑法第 220 条において 「不法に人を逮捕し、又は監禁した者は、三月以上七年以下の懲役に処する。」と定められているものである。 医師法その他の法令をみても、医療行為としての身体拘束を特別に許す規定は存在しないので、医療行為だからという理由で刑法第 220 条の適用を逃れることはできない。 刑法第 37 条には、緊急避難として 「自己又は他人の生命、身体、自由又は財産に対する現在の危難を避けるため、やむを得ずにした行為は、 これによって生じた害が避けようとした害の程度を超えなかった場合に限り、これを罰しない。」という規定があるが、これは対象が「現在の危難」に限られている。 つまり、現に患者が譫妄を来して暴れている場合にやむをえず身体拘束するならば緊急避難にあたるが、 「患者が暴れる『かもしれない』」というだけでは、緊急避難にあたらない。
「そんなことを言っても、現に人手が足りないのだから、仕方ないではないか」と言う者も、いるかもしれぬ。 そういう諸君は、重大な勘違いをしている。 いったい、いつから、諸君は憲法よりも偉くなったのか。 医療従事者としての諸君の業務は、憲法や法律を超越するものではない。 仮に諸君の倫理観が身体拘束を許容するとしても、憲法や法律がそれを禁じているのだから、諸君が患者を縛ることは許されない。
諸君の病院では、はたして、譫妄を予防するための方策が尽くされているだろうか。 教科書にはイロイロ書いてあるが、実際には業務が忙しくてできない、などと言い訳していないだろうか。 業務が忙しいことは、諸君が患者の人権を蹂躙する理由にはならないことを、忘れていないだろうか。
私は、諸君の個人としての責任を問うているわけではない。 忙しくて譫妄予防に手がまわらず、身体拘束やむなし、となっているならば、それは病院の診療体制がおかしいのである。 看護師などのスタッフ数が足りていないのではないか。 そういう場合に、人手が足りないから仕方ない、などと、法や人権を軽視するのは、はたして医療従事者として適切な態度なのか。
人権の話の合間に、医学とは直接関係ない話をしよう。
近頃、SDGs という語が流行している。 Sustainable Development Goals の略であり、日本語では「持続可能な開発目標」と訳されるらしい。 その内容自体は、少なくとも 30 年ほど前から言われていることと大差ない。 これが国連総会で決議されたのも 2015 年であるのだが、それが、なぜ、何年か経ってから流行しているのかは、知らぬ。
過日、某所で、この SDGs の説明として「世界のリーダーたちが決めた、2030 年までに世界が達成すべき目標」と説明されているのをみかけた。 諸君は、この表現に、違和感をおぼえないだろうか。
「世界のリーダーたち」という表現は、この SDGs を含めた「持続可能な開発のための 2030 アジェンダ」を採択した際に 国連開発計画 (UNDP) 駐日代表事務所が発表したプレスリリース に登場している。 具体的に誰を指しているのかは明記されていないが、国連あるいは国連開発計画 (UNDP) のことであろう。
我々は、いつのまに、国連に率いられるようになったのだろうか。 いつのまに、国連は世界の目標を決定できる立場になったのだろうか。
諸君は、独立した自由な人間である。 諸君がどう生きるか、諸君がどう行動するかは、ただ諸君の意志のみによって決定される。 世界を変えようとする者が、他人に対し、目標を提案することはできる。 しかし、ある目標を「達成すべき」などと決める権限は、何人も有さない。 「世界のリーダーたちが、世界が達成すべき目標を決めた」と聞いて疑問を抱かない者がいたとすれば、その者は、精神の独立を失っている。
遺憾なことに、そういう独立した精神を喪いかけている者が、今の日本には少なくないのではないか。 政府が緊急事態宣言なるものを唱えたから外出を自粛しようとか、ワクチン接種が推奨されているから従おうとか、どうして、他人に判断を委ねるのか。
なお、この SDGs だとか、持続可能な社会だとかいう言葉に関連して、世間にはマヤカシが多い。 たとえば、水素を燃料電池や水素エンジンなどで使うことが二酸化炭素削減に有効であるかのように主張する人々がいるが、 水素をどのように作るのか、という点は、あまり議論されない。おそらく、水素の製法にまで思慮が及んでいないのではなく、敢えて、議論を避けているのではないか。 化石燃料を使って水素を作るのでは、二酸化炭素の放出は避けられない。 原子力を使って発電し、その電気から水素を作るならわかるが、電気をそのまま利用するのと水素に変換して利用するのでは一長一短であり、どちらが良いとも一概には言えぬ。 また、太陽光発電を推奨する者もいるが、太陽光発電のための半導体は、どのように作るのか。 資源としてのシリコンは、はたして無尽蔵なのか。シリコンの精錬に、どれだけのエネルギーが必要なのか。
黙ってリーダーの方針に従うのは、簡単である。
医療現場において行われている人権侵害のうち頻度が高いものを二つ挙げると、 インフォームドコンセントの欠如による自己決定権の侵害と、身体拘束である。 このうちインフォームドコンセントについては過去に何度も書いているし、今後も書くであろうから、ここでは述べない。 本日の話題は身体拘束であるが、長くなるので何回かに分割して議論する。
身体拘束というのは、平たくいえば、患者が動けないように縛りつけることである。 体幹部や四肢をベッドに縛りつけたり、手にミトンをはめて指を使えないようにしたりする。 これは、何らかの理由で正常な判断をできなくなっている患者が、たとえば静脈カテーテルを無理矢理引き抜いてしまったり、 あるいは暴れて自身や他人を傷つけたりする恐れがある場合に、それを予防する目的で実施されることが多い。
医療現場で身体拘束を行う理由についてキチンとした統計があるのかどうかは知らないが、たぶん、頻度が高いのは譫妄である。
譫妄とは何か、ということについて、私が以前に別の場所で書いた二つの文章を一部改変して転載しておこう。
過日、同期研修医の某君と話していて、そういえば、そうだ、と思った話である。「譫妄」という語についてである。 この言葉の意味について、金原出版『現代臨床精神医学』改訂第 12 版 (2011). には 「せん妄は, 1) 意識混濁, 2) 錯覚・幻覚, 3) 精神運動興奮・不安などが加わった特殊な意識障害である。」 「せん妄の特徴は, 意識混濁が存在するが意識の清明度が著しく変化, 動揺し, 活発な感情の動きや運動不安があり, 錯視, 幻視などの知覚異状を伴うことである。」 と記載されているが、定義については明確に述べられていない。 ひょっとすると、この「特徴」として述べられている内容は「定義」のつもりであったのかもしれないが、 精神医学においては術語の定義が非常に重要であることを思えば、曖昧な記載をするべきではない。 「定義」であるならば、ここに挙げられた要件を全て満足していなければ「譫妄」と呼ぶことはできず、また、要件を満足していれば全て「譫妄」に該当する。 一方、「特徴」であるならば、一部を欠いていても「譫妄」と呼んで構わないし、要件を全て満足していても「譫妄」に該当しない例が存在し得るのである。
この点において、医学書院『標準精神医学』第 6 版 (2015). では 「軽度ないし中等度の意識混濁に活発な精神運動興奮が加わるものをせん妄という」と明確に定義されている。 医学書院の「標準」シリーズは、基本的には医師国家試験対策書であり、低俗なのだが、『標準精神医学』『標準脳神経外科学』『標準整形外科学』については、 医師国家試験の枠にあまり捉われず、学術的な記載が比較的豊富であり、たいへん、よろしい。 なお、この『標準精神医学』の編者には、第 6 版から名古屋大学の尾崎紀夫教授が加わっている。 尾崎教授は、精神疾患に対する薬物治療に積極的であるために、臨床的には一部の患者等からひどく嫌われているが、少なくとも精神医学研究・教育においては傑出した人物である。 「疾患」とは何か、といった点も含め、言葉を正確に使うことの重要性を我々に教えてくれたのは、尾崎教授であった。 名大医学科で私が講義を受けた中では、尾崎教授は、病理の中村教授と並び、最も素晴らしいメッセージを我々に与えた人物である。
なお、Kasper DL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Ed., (2015). では、譫妄 delirium について `a relatively acute decline in cognition that fluctuates over hours or days.' としている。 すなわち、精神運動興奮を要件とせず、hyperactive なものと hypoactive なものの、2 つのサブタイプに分類される、とするのである。 ただし、臨床的には両者は必ずしも明確に区分されるものではない、としている。 この Harrison などの流儀に対し、日本の教科書では、hyperactive なもののみを「譫妄」と呼ぶことが多いようである。
さて、精神医学的には、「譫妄」とは上述のように定義されている。 これは、症状のみによる定義であって、原因は限定しておらず、器質的な異常によるものも、そうでないものも含む。 しかし臨床的には、この語を少し違った意味合いで用いる医師が稀ではない。 すなわち、入院等により以前とは生活環境が一変することによって来す一過性の精神運動興奮発作に限定して「譫妄」と呼ぶのである。 私の知る限り、「譫妄」という語を、そうした限定的な意味で用いている精神医学書は存在しない。 おそらく、精神医学をキチンと修めていない医師の一群が、深く考えずに、曖昧な感覚だけで言葉を用いているのだろう。
Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Ed. (Wolters Kluwer; 2017). の内容を紹介しよう。
日本においても米国においても、譫妄の患者に対して、いわゆる抗精神病薬が用いられることがある。 しかし、抗精神病薬の添付文書には用途として「譫妄」は挙げられていないし、米国でも FDA は認可しておらず、あくまで off-label で使用されている。 抗精神病薬が譫妄そのものを改善するとは思われないが、暴れる患者をおとなしくさせる役には立つので、便利な薬として臨床的には用いられているのであろう。 Kaplan は、譫妄に対し薬物で対応することについて、次のように述べている。
Strong evidence to support the pharmacologic management of delirium is lacking. Thus, the use of psychoactive medications should be reserved for the management of behaviors associated with delirium that pose a safety risk for the patient and others...
譫妄に対する薬物療法を支持する根拠は存在しない。 従って、抗精神病薬の使用は、譫妄による暴力的行動のために患者自身や周囲の人々の安全が脅かされる場合に限定されるべきである。
しかし現実には、病院によっては「患者が不穏状態になったら、抗精神病薬で対応せよ」と医師が看護師に事前に指示しておくことがある。 不穏状態とは、医学書院『標準精神医学』第 6 版によれば、 「イライラして怒りやすく不快感情が亢進した状態 ... が外的 (表情や行動などの運動面) に表現されたもの」をいう。 このように「不穏」というのは非常に曖昧に定義された言葉である。 それにもかかわらず、医師からの事前の指示に基づいて、患者が不穏状態であると看護師が判断したならば、 医師の直接の診察なしに、抗精神病薬が投与されるのである。 Kaplan が述べるような「患者自身や周囲の人々の安全が脅かされる場合」に該当するかどうかは、考慮されていないことに注意を要する。
普段、ガイドラインだとか診断基準だとかを金科玉条の如くありがたがっている人々が、 なぜ、譫妄に対してだけは安易な抗精神病薬投与を抵抗なく行っているのか、私には理解できない。
一月以上の間隔があき、私も医師 6 年目に入った。 少しばかり心のゆとりができたので、日記を再開しよう。
書きかけになっていた、医療における人権侵害の話である。
本来、医療を受けるかどうかの決定権は、専ら患者本人が有する。 しかし例外的に、本人の意思とは無関係に強制入院させられることがある。
典型的なのは精神疾患患者に対する医療保護入院や措置入院などである。 措置入院というのは「入院させなければ精神障害のために自身を傷つけまたは他人を害するおそれがある」患者に対し、 都道府県知事の権限により強制入院させるものである。 また、医療保護入院は、自傷・他害のおそれはない場合に、家族等の同意に基づいて強制入院させるものである。 両者のうち措置入院は、患者本人や周囲の人の生命・身体を守るための緊急避難として、道義的にはやむをえない面もある。 しかし医療保護入院は、どうであろう。どうして、自身の意思とは無関係に、家族等の判断で入院を強制されなければならないのだろうか。
これらの強制入院の道義的根拠は次のようなものであろう。 「一部の精神疾患患者は病識が乏しく、入院を拒否することが多いものの、その入院拒否自体が疾患の症状によるものである。 もし疾患がなければ、本人も治療のための入院に同意したであろうから、強制入院は患者の利益を損ねない。」
むろん、この「道義的根拠」は合理的であるとはいえない。 措置入院や医療保護入院は、裁判所等による命令なしに、知事や医師の判断により患者を幽閉する「奴隷的拘束」であり、 つまり憲法第 18 条の定める「何人も、いかなる奴隷的拘束も受けない。」という規定に反しているのではないか。 もっとも、日本の裁判所は立法府の裁量をかなり広く認める傾向があり、よほど明確な憲法違反でない限りは「違憲」との判断を下さないから、 いまのところ、措置入院や医療保護入院も違憲と判断されたことはない。 とはいえ、憲法の理念からいえば、これらの強制入院は不当な人権侵害と考えるべきであろう。 なお、欧州などでは、この種の強制入院には裁判所による命令を要するのが普通であるらしい。
さて、COVID-19 患者の場合は、いかがであろうか。 たとえ患者であっても、自宅等で適切に療養していれば、他人に感染させる恐れはほとんどない。 上述の精神疾患の例に比して、道義的根拠も薄弱なのである。 それを、本人の意に反して強制入院させるのは、不当な人権侵害ではないのか。 それにも関わらず、一部の人々は「感染制御に有効だから」というだけの理由で、強制入院を正当化しようとする。 人権についての議論が、存在しないのである。
なぜ我々は、日本国憲法を制定する際に、旧憲法にあった 「法律ノ範囲内ニ於テ」「法律ニ依ルニ非ズシテ」といった表現を削除したのか。 有事の際に、「その方が都合が良いから」という理由で人権が制限されることを避けるためではなかったのか。 諸君は、それほどまでに、公のために個を犠牲にする社会を望むのか。 それほどまでに、戦前戦中のような、治安維持法に「守られた」社会への回帰を望むのか。ついでに書くと、病院は診断や治療を行うための施設であって、患者を隔離する目的で使うのは適切でないのだが、その点についても議論がない。 いったい、医師や看護師や技師らの高額な人件費をはじめとして、入院に要する諸費用を、誰が負担するのだろうか。